Мировому судье судебного участка N _______

                                 Заявитель: _______________________________
                                               (Ф.И.О. или наименование,
                                                 процессуальный статус)
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ___________, факс: _____________,
                                 адрес электронной почты: _________________

                                 Представитель заявителя:__________________
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ___________, факс: _____________,
                                 адрес электронной почты: _________________

                                 Заявление
                 о возврате излишне уплаченной (взысканной)
                        суммы государственной пошлины

    Заявителем в связи с __________________________________________________
                             (указать обстоятельства уплаты госпошлины)
уплачена государственная пошлина за _______________________________________
                                     (указать действия, за которые уплачена
                                            (взыскана) госпошлина)
в    размере    ________    (_________)    рублей,    что    подтверждается
_______________________________________________.
(наименование и реквизиты платежного документа)
    Ввиду _________________________________________________________________
             (указать основания для возврата госпошлины в соответствии
___________________________________________________________________________
        с п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации)
госпошлина  подлежит возврату заявителю полностью (или: частично) в размере
_____________ (___________________) рублей.
Согласно ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основания и порядок возврата или зачета государственной пошлины устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, прошу:
- вынести определение о полном (или: частичном) возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины за _________________________ в размере ____________ (_______________) рублей;
- выдать справку о возврате госпошлины для налогового органа;
- выдать оригиналы документов, подтверждающих уплату государственной пошлины.

Приложение:
1. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

    "___"__________ _____ г.

    Заявитель (представитель):
    __________________/___________________/
        (подпись)           (Ф.И.О.)